denne formular udfyldes og returneres kun, hvis fortrydelsesretten gøres gældende

– Jeg/vi meddeler herved, at jeg/vi ønsker at gøre fortrydelsesretten gældende i forbindelse med min/vores købsaftale om følgende varer levering af følgende tjenesteydelser/varer

– Bestilt den (*)/modtaget den (*)

– Forbrugerens navn

– Forbrugerens adresse

– Dato